Abteilung für Medizinische Psychologie und Psychotherapie,
Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaften
am Institut für Klinische Epidemiologie und Biometrie
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„Effektivität des Gesundheitstrainingsprogramms der Deutschen Rentenversicherung Bund“

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Personen und Institutionen (Abteilung für Psychotherapie und Medizinische Psychologie, Universität Würzburg, Arbeitsbereich Rehabilitationswissenschaften)

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Hintergrund

Patientenschulungen sind ein wesentlicher Baustein der medizinischen Rehabilitation, deren Effektivität und Effizienz nachgewiesen werden konnte (Faller et al., 2005). In der Praxis werden Schulungen jedoch nur zu einem geringen Teil auf der Grundlage evaluierter Programme durchgeführt. Es besteht Entwicklungsbedarf hinsichtlich Manualisierung, Evaluation und Trainer-Fortbildung (Friedl-Huber et al., 2007). Insgesamt erscheint für die Patientenschulung in der Rehabilitationspraxis eine stärkere Standardisierung, Qualitätssicherung und gezielte Förderung der Patientenpartizipation mittels entsprechender Didaktik erforderlich. Zur Qualitätsentwicklung stellt das Gesundheitstrainingsprogramm der Deutschen Rentenversicherung Bund (BfA, 2005) indikationsspezifische Curricula bereit. Seitens der Rehabilitationseinrichtungen zeigte sich Unterstützungsbedarf hinsichtlich der praktischen Umsetzung, Qualitätssicherung und Schulungsmaterialien des Gesundheitstrainings (Worringen, Reinecke & Mühlig, 2006). Die Prüfung der Effektivität stand noch aus und wurde im vorliegenden Projekt exemplarisch für das Curriculum Rückenschule durchgeführt.

Eine Rückenschulung ist ein festes Therapiemodul in der medizinischen Rehabilitation von chronischem Rückenschmerz und soll bei 90% der betroffenen Rehabilitanden stattfinden (Deutsche Rentenversicherung, 2009). Aktuell ist aber kein standardisiertes und evaluiertes Programm - entsprechend der Qualitätskriterien - verfügbar. Auch die aktuelle Evidenz zu Rückenschulungen legt eine systematische Evaluation einzelner Programme nahe. Metaanalysen zur Wirksamkeit bei chronischen Rückenschmerzen berichten insgesamt kleine bis mittlere Effekte bzw. moderate Evidenz (Heymans, van Tulder, Esmail, Bombardier & Koes, 2004; Maier-Riehle & Härter, 2001; van Tulder, Koes & Malmivaara, 2006). Eine kurz- und mittelfristige Wirksamkeit hinsichtlich Wissen/Compliance, Schmerz und Funktionsstatus wird angenommen. Aufgrund der klinischen und statistischen Heterogenität der zugrundeliegenden Studien besteht hinsichtlich der Effektivität einzelner Programme aber kein gesicherter Kenntnisstand (Heymans et al., 2004).

Das Projekt soll somit zur weiteren Qualitätsentwicklung von Patientenschulungen in der medizinischen Rehabilitation von chronischem Rückenschmerz beitragen. Zur Qualitätssicherung in der Patientenschulung definiert Vogel (2007) vier Stufen: (1) systematische Entwicklung mit formativer Evaluation, (2) summative Evaluation, (3) Dissemination und (4) Qualitätsmanagement in der Routine.

Im Projekt werden die ersten zwei der vier Stufen umgesetzt.

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Ziele/Fragestellungen

Ziel des Projekts ist die Weiterentwicklung des Curriculum Rückenschule des Gesundheitstrainingsprogramms nach wissenschaftlicher Evidenz und Qualitätsstandards für Schulungen sowie die Prüfung der Effektivität des überarbeiteten Schulungsprogramms in der medizinischen Rehabilitation von Rückenschmerzpatienten. Die Hauptfragestellung ist die kurz-, mittel- und langfristige Wirksamkeit des Curriculums im Vergleich zu einer Kontrollbedingung (usual care). Nebenfragestellungen betreffen Effekte auf die schulungsbezogene Prozess- und Strukturqualität der Einrichtung.

Primäre Hypothese: Das standardisierte Curriculum Rückenschule ist einer nicht-standardisierten Schulung hinsichtlich des störungsspezifischen Krankheits- und Behandlungswissens der Patienten kurz-, mittel- und langfristig überlegen.

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Studiendesign/Methoden

Die Evaluation des neuen Curriculum Rückenschule erfolgt in einem unizentrischen, randomisierten Kontrollgruppendesign mit vier Messzeitpunkten (Rehabilitationsbeginn, Rehabilitationsende, 6- und 12-Monats-Katamnese). Probanden mit chronischen Rückenschmerzen (Reha-Hauptindikation nach ICD-10: M51, M53, M54) werden konsekutiv rekrutiert und nach externer Randomisierung der Interventions- und Kontrollgruppe (IG, KG) zugewiesen. Die Standardschulung der Klinik (usual care) stellt die Kontrollbedingung mit etwa vergleichbarem Zeitumfang dar. Primäres Zielkriterium ist das Krankheits- und Behandlungswissen. Sekundäre Outcomeparameter sind sowohl proximale (Motivation/Volition zu körperlicher Aktivität, schmerzbezogene Kognitionen) als auch distale Schulungsziele (körperlicher Aktivität, Schmerzbewältigung und Schmerz, Funktionsfähigkeit, subjektive Gesundheit). Unter dem Aspekt der Patientenorientierung stellt die Schulungszufriedenheit der Rehabilitanden einen weiteren Zielparameter dar. Die Prüfung der Hauptfragestellung erfolgt durch den Intergruppenvergleich zu den Post-Messzeitpunkten mittels Kovarianzanalyse unter Kontrolle der Ausgangswerte zum ersten Messzeitpunkt (ANCOVA).

Daten zur Prozess- und Strukturqualität werden vor und während der Implementierung des neuen Curriculums (formative Evaluation) sowie nach Beendigung der Interventionsphase bei dessen Umsetzung in der Regelversorgung (Qualitätsmanagement), erfasst.

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Ergebnisse - Systematische Weiterentwicklung und formative Evaluation

In einem mehrstufigen Prozess wurde das Curriculum Rückenschule mit Bezug zu aktueller Forschungsevidenz bei Rückenschmerz, Theorien des Gesundheits- und Krankheitsverhaltens (Sozial-kognitives Prozessmodell gesundheitlichen Handelns HAPA, Fear-avoidance-Modell), Qualitätskriterien für Schulungen, Leitlinien sowie klinischer und sportwissenschaftlicher Expertise überarbeitet und ein Schulungsmanual mit sieben Modulen erstellt. Das überarbeitete Curriculum beruht auf einem primär verhaltens- und bewegungsbezogenen Ansatz. Zentrales Ziel ist die Förderung eines adäquaten Bewegungsverhaltens im Alltag. Diese erfolgt auf Grundlage von Wissensinhalten zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Rückenschmerz, der Vermittlung eines positiven Funktionsbildes des Rückens, Bewegungstraining, der Reflexion psychischer Schmerzverarbeitungskomponenten sowie der gezielten Förderung des Alltagstransfers von körperlicher Aktivität durch motivationale und volitionale Elemente. Didaktisch wird ein interaktives Vorgehen mit einer hohen Patientenbeteiligung realisiert. Als Methoden werden Vortrag, Diskussion, Kleingruppenarbeit und Einzelarbeit eingesetzt. Inhaltlich abgestimmte Module sollen die Vermittlung eines einheitlichen Behandlungskonzeptes über die Professionen gewährleisten. In einem Patientenheft sind zentrale Inhalte der Schulung zusammengefasst und Arbeitsblätter bereitgestellt.

Anschließend wurde in einer formativen Evaluation die Akzeptanz des Programms durch Patienten und Dozenten sowie die manualisierte Durchführbarkeit untersucht. Es wurden Patienten- und Dozentenbefragungen mittels Schulungsbewertungsfragebögen sowie strukturierte Beobachtungen mittels Beobachtungsprotokoll für die sieben Schulungsmodule durchgeführt. Komponenten der Schulungsbewertung waren die inhaltliche Konzeption und Umsetzung, die Trainerkompetenz sowie Gruppenparameter und Umsetzung der Lernziele; die Bewertung erfolgte meist auf einer Schulnotenskala (1 = sehr gut; 6 = ungenügend). Auf Grundlage von 4 Schulungsgruppen, d. h. 28 durchgeführten Modulen, liegen Daten von 45 Patienten und 8 Dozenten (2 Ärzte, 4 Bewegungstherapeuten, 2 Psychologen) vor. Externe Beobachtungen wurden für 10 Module durchgeführt; jedes Modul wurde mindestens einmal visitiert.

Die Ergebnisse der Patientenbefragung (n = 45 Patienten) zeigen, dass die Schulung in den einzelnen Beurteilungskriterien als gut bis sehr gut bewertet wurde (M = 1.71; SD = 0.36). Bei den offenen Fragen zu positiven und negativen Schulungsaspekten liegen insgesamt 170 Nennungen vor; 81% sind positive und 19% negative Anmerkungen.

Auch in der Dozentenbewertung (n = 24 Modulbewertungen) ergibt sich ein gutes Resultat. Die durchschnittliche Gesamtbewertung der Module befindet sich wiederum im guten Bereich (1.88 ≤ M ≤ 2.44). In Bezug auf die Lernziele wurden nach Angabe der Dozenten 21 der insgesamt 31 Lernziele vollständig, 9 teilweise und eines nicht umgesetzt.

Die strukturierten Beobachtungen (n = 10 Modulbewertungen) bestätigen, dass die inhaltliche Durchführung (Inhalte, Vermittlungsmethoden, Zeiteinheiten) dem Manual entspricht.

Die Ergebnisse der formativen Evaluation wurden zu einer abschließenden Überarbeitung des Curriculums genutzt. Aufgrund der überwiegend positiven Bewertungen, der wenigen systematischen negativen Nennungen sowie der abschließenden Diskussion in der Arbeitsgruppe waren aber nur noch geringfügige Modifikationen erforderlich.

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Ergebnisse - Effektivität des neuen Curriculum Rückenschule

Die Stichprobe besteht aus 360 Rehabilitanden. Der Frauenanteil ist 64%. Das durchschnittliche Alter beträgt 50 Jahre (SD = 7,6). Hinsichtlich des Berufsstatus handelt es sich überwiegend um Angestellte (91%). Es liegen keine Gruppenunterschiede (IG, KG) in den soziodemografischen Daten vor. Der Dropout im Studienverlauf ist 25%; eine Dropout-Analyse zeigt keine systematischen Verzerrungen der Stichprobe hinsichtlich soziodemografischer und studienbezogener Parameter.

In der summativen Evaluation konnte die kurz-, mittel- und langfristige Effektivität in Bezug auf den primären Ergebnisparameter Krankheits- und Behandlungswissen nachgewiesen werden. Das neue Curriculum ist der nicht-standardisierten Schulung bei etwa gleicher quantitativer Schulungsintensität hierin überlegen.

Eine Wirksamkeit des Curriculums in Bezug auf den Schulungserfolg kann kurzfristig auch für Angstvermeidungskognitionen und einige motivationale und volitionale Verhaltensdeterminanten für körperliche Aktivität nachgewiesen werden. Teilnehmer der Interventionsgruppe haben günstigere schmerzbezogene Kognitionen in Bezug auf die subjektive Arbeitsprognose sowie die Ausführung körperlicher Aktivität. Hinsichtlich der Verhaltensdeterminanten bestehen höhere positive und geringere negative Handlungsergebniserwartungen sowie eine höhere Handlungs- und Bewältigungsplanung. Mittelfristig und langfristig zeigen sich Effeke in den schulungsfernen Zielparametern auf Verhaltensebene. Es besteht eine stärkere Umsetzung von rückenbezogenem Verhalten und Rückenübungen im Alltag. Hinsichtlich der körperlichen Gesamtaktivität kann für Männer zum Zeitpunkt sechs Monate nach der Rehabilitation eine Überlegenheit des Curriculums belegt werden. In der Schmerzbewältigung zeigen sich mittelfristig Interventionseffekte zugunsten der IG für alle Bewältigungsformen. Langfristig bestehen kognitiv höhere Handlungsplanungskompetenzen und höheres Kompetenzerleben, behavioral mehr gegensteuernde Aktivitäten sowie Ruhe- und Entspannungstechniken, aber keine Unterschiede in kognitiver Umstrukturierung und mentaler Ablenkung.

Eine Effektivität des Curriculums in Bezug auf die distalen Erfolgskriterien (Rehabilitationserfolg) kann meist nicht belegt werden. Beide Studiengruppen erzielen in den distalen Zielparametern auf Gesundheitsebene, d. h. Schmerzstärke, Funktionsfähigkeit und subjektive Gesundheit, mittel- und langfristig vergleichbare Verbesserungen. Sechs Monate nach der Rehabilitation berichten Teilnehmer der IG jedoch eine signifikant bessere körperliche Gesundheit.

Positive Effekte können auch in Bezug auf die Schulungszufriedenheit gezeigt werden. Das neue Curriculum wird hinsichtlich der vermittelten Schulungsinhalte, Gruppen- und Interaktionsaspekte sowie Schulungsmaterialien besser bewertet als die klinikeigene Rückenschulung.

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Schlussfolgerungen

Die Rückenschulung weist eine hohe Akzeptanz bei den Patienten und eine sehr gute Praxistauglichkeit auf. Die Wirksamkeitsanalysen zeigen signifikante kleine bis mittlere Interventionseffekte im kurz-, mittel und langfristigen Patientenoutcome hinsichtlich proximaler und distaler verhaltensbezogener Zielparameter. Im primären Zielkriterium Krankheits- und Behandlungswissen liegt ein bedeutsamer Interventionseffekt zu allen Messzeitpunkten vor. Die qualitätsgesicherte Schulung ist der klinikeigenen Schulung bei etwa gleicher quantitativer Schulungsintensität überlegen. Die Größe der Intergruppeneffekte ist mit kleinen bis mittelgroßen Effekten erwartungskonform. Die Ergebnisse können für eine letzte Überarbeitung des Curriculums genutzt werden. Insgesamt kann das neue Curriculum Rückenschule aufgrund der nachgewiesenen Wirksamkeit sowie der hohen Patientenzufriedenheit für die Dissemination in die Versorgungspraxis empfohlen werden.

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Publikationen

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Schulungsmanual Curriculum Rückenschule

Manual
Manual Rückenschule [PDF]
Material zur Durchführung
Folien zu Modul 1 [Powerpoint]
Folien zu Modul 4 [Powerpoint]
Folien zu Modul 6 und 7 [Powerpoint]
Patienteninformationsheft [Word]
Material zur Qualitätssicherung
Wissensfragebogen [PDF]
Schulungsbewertungsbogen für Patienten [PDF]
Schulungsbewertungsbogen für Dozenten [PDF]
Beobachtungsbögen [PDF]

Das Manual kann wie folgt zitiert werden: Meng, K., Seekatz, B., Roßband, H., unter Mitarbeit des therapeutischen Teams der Klinik Werra (2009). Curriculum Rückenschule aus dem Gesundheitstrainingsprogramm der Deutschen Rentenversicherung Bund - Manual. Verfügbar unter: http://www.psychotherapie.uni-wuerzburg.de/forschung/projekte-koop_12.html

Die Schulungsunterlagen können von Rehabilitationseinrichtungen zur Patientenschulung frei genutzt werden. Wenn erforderlich können die Materialien zur Durchführung auf die Gegebenheiten der Einrichtungen angepasst werden. Bei Modifikationen ist zu berücksichtigen, dass nur Maßnahmen des Gesundheitstrainings, die den Grundsätzen der Rahmenkonzeption (s. Gesundheitstraining in der medizinischen Rehabilitation. Einführung in die indikationsspezifischen Curricula) entsprechen, mit dem Logo des Gesundheitstrainings ausgestattet sein dürfen. Nähere Informationen zum Gesundheitstrainingsprogramm der Deutschen Rentenversicherung Bund (inkl. der Rahmenkonzeption) finden Sie auf der Homepage der Deutschen Rentenversicherung Bund.

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Hinweise zur Einführung des Curriculum Rückenschule

Implementierungsleitfaden
Leitfaden [PDF]

Train-the-Trainer-Angebot für das interdisziplinäre Schulungsteam:

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